Bulletin d’inscription

1.Nom : ……………………………………………………………

2.Prénom : ………………………………………………………..

3.Nationalité : ……………………………………………………

(Les informations 1, 2 et 3 doivent être celles figurant sur le passeport utilisé pour entreprendre le voyage).

Sexe : ……………………………………………………………..

Date de naissance : …………………………………………….

Adresse : …………………………………………………………

Code postal : ……………………………………………………….

Ville : ………………………………………………………………..

Pays : ………………………………………………………………..

Tél. privé : ………………………………………………………….

Tél. prof. : …………………………………………………………..

Tél. port. : …………………………………………………………..

E-mail : ………………………………………………………………

N° passeport : ……………………………………………………….

Délivré à : ……………………………………………………………

Le : …………………………………………………………………….

Expire le : …………………………………………………………….

1.Nom : ……………………………………………………………….

2.Prénom : ……………………………………………………………

3.Nationalité : ………………………………………………………

(Les informations 1, 2 et 3 doivent être celles figurant sur le passeport utilisé pour entreprendre le voyage).

Sexe : ……………………………………………………………….

Date de naissance : ………………………………………………

Adresse :……………………………………………………………

Code postal : ………………………………………………………….

Ville :…………………………………………………………………..

Pays : ………………………………………………………………….

Tél. privé :……………………………………………………………

Tél. prof. : ……………………………………………………………

Tél. port. :…………………………………………………………….

E-mail :………………………………………………………………..

N° passeport :…………………………………………………………

Délivré à : …………………………………………………………….

Le :………………………………………………………………………

Expire le : ……………………………………………………………..

Personne à prévenir en cas de nécessité

Nom : ……………………………………………………………………

Parenté :………………………………………………………………..

Adresse :………………………………………………………………..

Code postal : …………………………………………………………..

Ville : Pays :……………………………………………………………

Tél. port. : ……………………………………………………………..

E-mail : …………………………………………………………………

Je suis assuré(e) à titre individuel : ………………………………

Nom de la compagnie d’assurance : ……………………………….

(garantie assistance,annulation et rapatriement)

N° de contrat : …………………………………………………………

Tél. :……………………………………………………………………..

Contact 24h/24 : …………………………………………………….

PAIEMENT : 300€ du prix du circuit choisi à l’inscription.

et le solde le jour de l’arrivée, payable en espèces auprès du guide Alpha Bocoum.

Mode de paiement : Chèque exclusif pour les 300€ au moment de l’inscription(35 jours avant le départ) à l’ordre de Daniel RIFFET (CIRCUITS AU COEUR DU MALI).

Dans le cas d’un désistement de la part d’un ou plusieurs voyageurs, nous efforcerons à vous proposer une autre date de départ.

Dans la cas contraire, vous devrez vous retourner vers votre assurance pour vous faire rembourser les sommes déjà versées.

Je soussigné : (nom) (prénom)

agissant tant pour moi-même que pour le compte des autres personnes inscrites sur le présent bulletin d’inscription certifie avoir pris connaissance du descriptif détaillé du voyage et de la fiche technique, des conditions générales et particulières de vente de CIRCUIT AU COEUR DU MALI ci-jointes.

Je reconnais également avoir reçu les informations nécessaires à ma prise de décision quant au choix de la destination, notamment sur les questions

relatives aux formalités administratives et sanitaires (voir www.sante.fr) et celles afférentes à la sécurité du(es) pays du voyage (voir www.diplomatie.fr). Par ailleurs, j’ai eu accès aux conditions contractuelles de l’assurance que j’ai souscrite.